Akhirnya Terungkap, Begini Modus Rumah Sakit Bikin Klaim Fiktif BPJS Kesehatan

Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Lily Kresnowati menjelaskan, terdapat lima tahapan untuk klaim BPJS Kesehatan.

"Layer yang pertama pengajuan klaim ini justru prosesnya berada di rumah sakit, yakni  memastikan eligibilitas melalui validasi biometric, mulai dari fingerprint atau face recognition," tutur Lily.

Kemudian pada proses pengajuan klaim kedua melalui sistem informasi yang terintegrasi serta harus dilengkapi dengan Surat Pertanggungjawaban Mutlak Klaim oleh pimpinan faskes.

"Jadi di sini pimpinan faskes menyatakan bahwa klaim yang diajukan adalah benar dan dia bertanggung jawab apabila ada ketidakbenaran di dalam pengajuan klaimnya," lanjutnya.

Selain itu juga ada surat pemeriksaan klaim yang harusnya ditandatangani oleh tim pencegahan kecurangan jaminan kesehatan yang dimiliki setiap faskes.

BACA JUGA:

• Pengguna BPJS Semakin Merasakan Kemudahan untuk Urus Administrasi Kepesertaan JKN

"Pemeriksaan administratif terhadap kelengkapan dokumen sebagai syarat pembayaran klaim ini dilakukan dengan berbagai algoritma. Jadi kita menerapkan juga algoritma filtrasi rules dan sebagainya yang by system akan menyaring klaim-klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan, Seperti jumlah transaksi atau jumlah klaim yang dilakukan per hari."

Selanjutnya apabila semua persyaratan dipenuhi, BPJS akan membayarkan klaim dalam waktu 15 hari sejak serah terima klaim. Setelah kita bayarkan klaimnya, kita lakukan layer ketiga, yaitu verifikasi pasca klaim."

Verifikasi ini berupa uji petik terhadap klaim-klaim tertentu yang dikhawatirkan bermasalah dalam validasi ataupun akurasinya.

Pada uji petik ini sering ditemukan anomali sehingga pihaknya melakukan verifikasi ulang, termasuk pada layer keempat.

"Layer yang keempat dengan audit administrasi klaim, biasanya kita lihat dari data utilisasi. Jadi kalau ada misalnya red flagging ataupun anomali di dalam pola-pola pengajuan klaim yang tidak biasa dilakukan di satu faskes, maka bisa kita tangkap dan kita lakukan lagi audit administrasi klaim untuk menemukan kebenaran akurasi dan validitas dari berkas klaim," paparnya.

Pada layer terakhir, pihaknya turut menggandeng audit dari eksternal untuk memastikan secara lebih detail.

Pihaknya juga tengah mengembangkan artificial intelligence dan beberapa pola yang menggunakan machine learning untuk bisa meningkatkan lagi akurasi terhadap pemeriksaan validitas dari e klaim yang diajukan.(zahro)

 

Sumber: